백내장 수술 후 실손 보험금 못 받는다???=백내장 수술비용,백내장후유증.다초점렌즈,삼성생명

 

백내장 수술=보험 약관이 우선인가? 대법원 판례가 우선인가?

백내장 수술 후 실손 보험금을 받아야 하는 이유

배내장 수술 경위

2023년 1월 12일 백내장 수술을 받았습니다.

당연히 받겠다고 생각했던 실손 보험금을 받지 못했다고 하면 어떻게 생각될까요?

 

본인은 2003년부터 홍채염으로 15년 넘게 고생하며 동네 안과에서 정기적으로 진료를 받았습니다. 피곤하다던가 과로하면 홍채염이 재발하여 1년에 두서너 번은 안과를 방문하였습니다. 2022년 10월경 홍채염 약을 먹어도 차도가 없어 정밀 검사를 하였더니 백내장 증세가 있다고 하였습니다. 방학 때 수술하기로 하고 백내장 지연용 약물을 처방받아 3개월 정도를 지내다가 방학이 되어 수술을 맘먹고 병원을 검색해보고 주변 사람들에게 자문도 들어보고 등등 나름 눈 수술이라고 하니 신경이 쓰였습니다.

 

특히 수술경비가 많이 든다고 하니 보험회사에 문의도 해 보고 수술 후 실손 보험금을 받을 수 있나를 확인차 전화 상담도 받았습니다.

 

S 생명보험회사 상담원은 2016년 1월 이전 보험 가입자이기 때문에 검토 후 지급이 된다는 상담 결과이고 역시 S 생명보험회사 설계사의 상담도 보험금을 받을 수 있다고 하여 과감히 수술하기로 결심했습니다.

 

병원을 결정하는 데도 많은 신경을 쓰게 되었습니다. 역시 눈 수술을 한다고 하니 걱정이 되더군요. 주변 비뇨기과 지인의 소개로 결정된 안과는 명동 성모 안과였습니다. 검색해보니 훌륭하신 원장님 같았습니다. 라오스 등 해외 오지로 의료봉사를 수시로 하시면서 그야말로 히포크라테스 정신이 몸이 흠뻑 담겨계신 원장님 같았습니다. 믿음이 갔습니다. 병원을 결정하기로 했습니다.

 

2023년 1월9일 병원 원장님과 진지하게상담 하고 1월12일 수술을 하기로 했습니다. 백내장이 확실하다고 했습니다. 동네 병원에서는 양쪽에 백내장 증세가 있다고 하면서 양쪽 수술을 권했는데 이곳 원장님께서는 한쪽(좌안)만 수술하고 한쪽은 좀 더 있다고 해도 된다고 하면서 한쪽(좌안) 눈만 수술을 권하셨습니다. 역시 다초점 렌즈 삽입을 권하셨습니다.

 

원장님의 진료 상담을 마치고 병원 실장님과 수술 전 구체적인 준비사항과 환자가 알아야 할 사항들을 상담받았습니다.

가장 중요한 것은 수술비용이었습니다. 주변의 모든 사람의 말에 의하면 백내장 수술비용이 한쪽에 7백만 원(양안 수술 시 1,400만 원 정도) 안팎이라고 들었는데 이곳 명동 성모안과에서는 한쪽의 수술비용이 320만 원이라고 해서 재차 확인을 했습니다. 명동 성모안과는 모든 수술 비용이 정액제로 되어 있어서 병원 홈페이지에 올려져 있는 금액 그대로라고 하면서 명동 성모안과에 오시는 모든 환자의 수술비용은 누구나 똑같다고 하였습니다.

 

더욱 믿음이 갔습니다. 상담 실장도 친절하시고 간호사님들도 친절하시고 어디 하나 흠잡을 곳이 없는 깔끔한 병원 그 자체였습니다.

 

2023년 1월12일(목) 오전 10시 수술을 시작했습니다.

또 한 번 놀랐습니다. 수술 장면을 환자 가족들이 대기실에서 볼 수 있도록 모니터 화면을 그대로 보여주었습니다. 놀라운 일이 아닐 수 없었습니다. 우리 집사람은 수술 장면을 스마트폰으로 직접 촬영을 해서 나에게 보여주었습니다, 또 하나는 수술 집도 전 의사 선생님께서 기도를 해주셨습니다. 환자의 이름을 부르면서 수술이 잘 될 수 있기를 기원한다는 천주교식의 기도를 하고 수술을 시작하는 현장을 보면서 대단한 히포크라테스 정신이 몸에 배신 선생님이라는 믿음이 가면서 환자인 나는 편안한 마음으로 수술을 받을 수 있었습니다.

수술을 마치고 6시간 동안 회복실에서 대기를 한 후 편안한 마음으로 퇴원했습니다.

 

실손 보험금을 지급할 수 없다??

2022년 한 해 동안 백내장 수술 환자들의 보험금 문제로 시끄럽다는 내용은 보도를 통해 들었지만 이렇게 황당할 것이라고는 조금도 의심하지 않았습니다.

 

1) 진료차트, 2) 수술확인서(진단서:질병코드), 3) 입퇴원확인서, 4) 영수증, 5) 진료비세부내역서, 6) 세 극 등 현미경검사 CD, 7) 수술 전후 시력 검사지 등 보험사에서 요구하는 서류를 준비해서 S 생명으로 직접 접수하였습니다. 접수창구에서 문의해 보았습니다. “요즘 백내장 수술 환자들에게 실비 보험금이 안 나온다고 하던데 이거 신청해야 안 나오는 것 아닙니까?” 접수창구 직원이 말하기를 보험 가입 년 도에 따라 다릅니다. 선생님은 보험 가입 년 도가 오래되어서 별문제가 없을 겁니다. 라고 편안하게 말을 해서 기쁜 마음으로 접수했습니다.

 

며칠 후 보험사에서 실사를 나온다고 연락이 왔습니다. 손해사정사가 직접 찾아와서 수술 병원의 확인을 위해 환자의 동의서가 필요하니 동의를 해주셔야 한다기에 필요 서류에 확인해 주었습니다.

 

며칠 후 연락이 왔습니다. 병원에 확인해 보니 회복실만 있고 입원실이 없어 입원 확인서를 인정할 수 없다는 말입니다. 대법원 판례 2007도2941, 2022다216749에 의거 건강 보험 제도상의 입원 분류가 아니라는 이유입니다.

 

[보험에서 아래와 같이 문자가 왔습니다.]

0000 고객님께서 가입하신 실손보험 관련 유의 사항을 안내해 드립니다.

[유의 사항]

* 비급여 시술 후 실질적 치료 및 6시간 이상 체류 시 입원 의료비로 보상되지만, 입원 치료의 조건을 충족하지 못하는 경우는 통원의료비로 보상됩니다.

* 갑상샘/유방 양성종양/전립선 등 비급여 시술 시행 및 건강 보험상 낮 병동 입원을 한 경우라도, 약관/판례 등에 따른 입원 기준에 부합하지 않는 경우 입원 의료비로 지급되지 않습니다.

[참고]

* 약관상 입원 : 의사가 질병 및 상해로 인해 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에 입실하여 의사의 관리할 치료에 전념하는 것

* 대법원 판례(2007도2941, 2022다216749) : 건강보험 제도상의 입원 분류가 아닌, 환자의 증상/치료내용/행동 등을 종합 판단하여 치료 실질이 약관상 입원인 경우 입원으로 인정

① 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여 약물 부작용 등으로 의료진의 지속 관찰이 필요

② 영양상태 및 섭취 음식의 관리가 필요

③ 약물 투여 및 처치 등이 지속될 필요가 있어 통원이 치료에 불편한 경우

④ 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 경우 등

 

위와 같이 황당한 문자를 받게 되었습니다.

 

실손 보험금을 꼭 받아야 하는 이유

보험사의 약관에 의하면 2016년 1월 이전 가입자의 보험 약관에는 구체적인 부지급 조항이 없어 백내장 수술 환자 모두에게 보험금을 전액 지급한 사실입니다.

 

더욱이나 2021년 12월 31일까지는 모든 실손보험 가입자에게 약관에 의거 보험금을 지급했습니다. 그러다가 백내장 수술 환자가 증가하면서 문제가 발생하기 시작했습니다. 환자와 보험사 간의 법원 송사가 시작되었습니다. 엉뚱하게도 대법원 판례가 대두되기 시작했습니다.

 

정상적으로 지급되던 보험금이 대법원 판례를 들고나와 지급을 거절하는 어처구니없는 상황이 되었습니다. 그렇다면 2021년 12월 31일까지 지급된 백내장 수술 환자들의 보험금도 전액 환수해야하는 것 아닙니까?  문제가 발생 되면서 억울한 환자들이 대통령실 앞에서 항의 시위를 하고, 많은 환자가 집단 송사를 시작하고 금융감독원 등 관련 기관에 억울한 민원을 제기하고 있는 현 상황은 분명 보험사의 문제라고 생각됩니다.

 

분명 억울하니까 항의하고 민원을 제기하고 재판을 의뢰하는 것 아닐끼요. 보험 약관 대로만 처리하면 되는 간단한 문제를 온 세상이 시끄럽게 해서 보험사의 신뢰는 저버리는 결과는 아쉬움이 아닐 수 없습니다. 보험 약관을 뒤로하고 대법원 판례를 우선시한다면 어느 누가 보험 가입을 신뢰할까요? 보험사의 손실액이 크다는 이유는 도저히 이해가 안 되겠지요?

2016년 1월 이전 보험 가입자들에게는 당연히 보험금을 지급해야 한다는 사실입니다.